📑 Formulaire médical

1. J'ai eu des problèmes avec mes poumons/ma respiration, mon cœur ou mon sang.*
2. Ai-je plus de 45 ans ?*
3. Il m'est difficile de pratiquer un exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 kilomètre/un mille en 12 minutes ou nager 200 mètres/yards sans s'arrêter), ou j'ai été incapable de participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé au cours des 12 derniers mois.*
4. J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles ou aux fosses nasales/sinus.
 *
5. J'ai subi une chirurgie au cours des 12 derniers mois, ou j'ai des problèmes persistants liés à une chirurgie antérieure.*
6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, une blessure importante à la tête ou j'ai souffert d'une lésion ou d'une maladie neurologique persistante.*
7. J'ai eu des problèmes psychologiques (ou reçu un traitement psychologique au cours des 5 dernières années), j'ai reçu un diagnostic de trouble de l'apprentissage, de trouble de la personnalité, d'attaques de panique ou d'une dépendance aux drogues ou à l'alcool.*
8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestins, y compris une diarrhée récente.*
10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des médicaments antipaludéens autres que le Lariam-méfloquine).*

Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous avec votre signature. Déclaration du Participant : J'ai répondu à toutes les questions honnêtement et je comprends que j'accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de toute question à laquelle j'aurais pu répondre de manière inexacte ou du fait de ne pas avoir révélé toute condition de santé existante ou passée.

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