📑 Formulario médico

1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre.*
2. ¿Tengo más de 45 años? *
3. Me resulta difícil realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*
4. He tenido problemas con mis ojos, oídos o fosas nasales/senos paranasales.*
5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o tengo problemas continuados relacionados con una cirugía anterior.*
6. He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, un accidente cerebrovascular, una lesión significativa en la cabeza o he sufrido una lesión o enfermedad neurológica persistente.*
7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me han diagnosticado una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o al alcohol.*
8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos que no sean Lariam-mefloquina).*

Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con su firma. Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas con honestidad, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido de manera inexacta o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

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