📑 Formulari mèdic

1. He tingut problemes amb els meus pulmons/respiració, cor o sang.*
2. Tinc més de 45 anys?*
3. M'és difícil realitzar exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres/ una milla en 12 minuts o nedar 200 metres/yardes sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d'estat físic o de salut en els últims 12 mesos.*
4. He tingut problemes amb els meus ulls, oïdes o fosses nasals/sinus paranasals. *
5. He tingut una cirurgia en els últims 12 mesos o tinc problemes continuats relacionats amb una cirurgia anterior.*
6. He perdut el coneixement, he tingut maldecaps per migranya, convulsions, accident cerebral, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent. *
7. He tingut problemes psicològics (o he rebut tractament psicològic en els últims 5 anys), m'han diagnosticat una discapacitat d'aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o una addicció a les drogues o a l'alcohol. *
8. He tingut problemes de la part posterior, hèrnia, úlceres o diabetis. *
9. He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent-hi diarrea recent. *
10. Estic prenent medicaments recetats (amb l'excepció dels anticonceptius o els medicaments antipalúdics que no siguin Lariam-mefloquina). *

Si us plau, llegeixi i accepti la declaració del participant a continuació amb la seva signatura. Declaració del Participant: He respost a totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost de manera inexacta o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.

Aquest lloc està protegit per reCAPTCHA i Google, i s'hi aplica la Política de privadesa i Condicions del servei.

Informació sobre el tractament de dades (Reglament (UE) 2016/679 i LO 3/2018)

Responsable del tractament: Centre d'Immersió Port de la Selva, SL.

Finalitat: Oferir, prestar i facturar els nostres serveis i productes.

Legitimació: Consentiment de l'interessat.

Destinataris: Les dades no es cediran a tercers, llevat que ho exigeixi una llei o sigui necessari per a complir amb la finalitat del tractament.

Drets: Accedir, rectificar i suprimir dades, així com la resta que s'expliquen en la política de privacitat.

Més informació a la nostra política de privacitat.

* Camps obligatoris